합  의  서

□ 재해자 인적사항

성        명 :

주        소 :

주민등록번호 :

□ 내    용

○○○○년 ○○월 ○○일 ○○시 ○○분경 ○○○○○ 신축공사 현장에서 ○○작업을 하던 중 ○○○○에서 작업하다 추락하여 사망한 故 ○○○씨의 사고와 관련하여 회사들 보상 합의금 일금 ○○○만원(장례비 및 근재보상금 일금 일천만원 별도)에 합의를 하며 산재관련보험보상금은 노동부 근로복지공단에서 지급하는 금액으로 하며 이후 이번 사고와 관련하여 유족은 합의회사들 및 여타 관련기관에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며 추후 민․형사상의 책임을 묻지 않을 것을 공증 합의합니다.

○○○○년  ○○월  ○○일

유족대표(재해자와의 관계 :           )

성        명 :               (서명)

주        소 :

주민등록번호 :

회사대표

상         호 :

주         소 :

대표자(대리인) :             (서명)

상         호 :

주         소 :

대표자(대리인) :              (서명)